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Geroclinica inicia o processo de Acreditação ONA.
Com o tema “Internação Domiciliar Geriátrica”, discutimos o envelhecimento populacional e as novas demandas para a assistência à saúde, especialmente em fases avançadas e terminais de doenças crônicas. Este cenário implica alternativas à hospitalização, como a necessidade de reabilitação intensiva e assistência multidisciplinar prolongada. O hospital geral, muitas vezes, não atende adequadamente a essas demandas, tornando o cuidado integral em domicílio uma opção viável dentro do universo dos serviços de saúde complementares. Esta abordagem é incorporada tanto no Sistema Único de Saúde (SUS) quanto na área privada, oferecendo uma perspectiva de redução de custos em relação à permanência em hospitais, particularmente em unidades de terapia intensiva.
Apesar das numerosas vantagens, como a permanência no ambiente domiciliar, a internação domiciliar apresenta diversas barreiras, como questões de financiamento e a complexidade das atividades que podem envolver a interferência de familiares. Além disso, a presença de múltiplos profissionais (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas, terapeutas ocupacionais, psicólogos, dentistas e assistentes sociais) pode gerar desconforto à privacidade familiar.
A principal característica da internação domiciliar é a implementação de um trabalho multidisciplinar, um marco na Geriatria e Gerontologia. A demanda mais comum inclui quadros terminais de demências, neoplasias, sequelas de lesões cerebrovasculares e insuficiência respiratória. As doenças infecciosas, no entanto, representam um grande desafio devido à deterioração e complicações que ameaçam a vida. Na área médica, o maior desafio é a introdução de terapias sem acesso imediato a recursos diagnósticos, destacando que a atividade não é compatível com retornos frequentes ao hospital. A prescrição de medicamentos e procedimentos, frequentemente encaminhados a uma base distante através de uma longa cadeia de profissionais, também pode resultar em obstáculos, atrasos e dúvidas. Embora a cultura brasileira não tenha totalmente aceitado a internação domiciliar, ela oferece um ambiente ideal para cuidados paliativos e terminais.
Peculiaridades da Administração dos Serviços de Internação Domiciliar no Brasil
O maior desafio na administração da internação domiciliar é equilibrar diversos interesses sem a estrutura e liberdade de um hospital, mantendo responsabilidades equivalentes ou até maiores. Um problema significativo é a necessidade de autorização de planos de saúde para alterações na terapêutica, frequentemente realizada por profissionais com capacitação inadequada que podem vetar medicamentos e procedimentos. A administração de um grande número de profissionais trabalhando à distância, muitas vezes ignorando normas e protocolos, também é desafiadora. Esta situação é refletida na manutenção de três técnicos de enfermagem por paciente e em uma equipe composta por médico, enfermeiro, fisioterapeuta, fonoaudiólogo e nutricionista, com a demanda por terapia ocupacional e psicologia chegando a 10%.
A dispersão dos domicílios atendidos exige um serviço complexo de logística, de alto custo, com um veículo para cada 18 pacientes, sem incluir a necessidade de ambulâncias para remoções e veículos para a distribuição de materiais volumosos como fraldas, cadeiras de rodas, camas hospitalares, utensílios para aplicação de soros, medicamentos e dietas.
Apesar da necessidade de evitar retornos ao hospital, muitas vezes a própria família solicita hospitalização, acreditando que o paciente necessita de cuidados especiais, o que frequentemente é uma visão equivocada. A taxa de re-hospitalização varia de 5% a 10%, dependendo das características da população atendida e da ansiedade dos familiares.
O gerenciamento de medicamentos envolve aspectos éticos, legais e financeiros, exigindo uma farmácia com elevado estoque e alto custo. A dispensação e a recuperação de medicamentos não utilizados representam desafios constantes.
A mortalidade na internação domiciliar chega a 4%, sendo muitos dos óbitos após re-hospitalização. Essa variável é fortemente influenciada pelo perfil dos pacientes, destacando que cada vez mais a internação domiciliar é oferecida pelos planos de saúde a pacientes graves com transtornos complexos e terminais.
Não há formação específica para profissionais de Home Care, o que exige treinamento constante para todos os níveis. Na área médica, os especialistas mais adequados para este tipo de atendimento são os Geriatras, devido à sua visão da multidisciplinaridade e da atuação horizontal.
Avaliação Global de Enfermagem em Internação Domiciliar
A atuação da enfermagem inclui supervisão, procedimentos, relacionamento com familiares e planos de saúde, e educação e treinamento. A supervisão é desafiadora devido ao grande número de técnicos de enfermagem envolvidos, alguns dos quais possuem formação insuficiente. A necessidade de supervisão é crítica para o acompanhamento de feridas, administração de medicações e dietas. Cerca de 10% dos pacientes apresentam lesão por pressão, geralmente adquirida durante a internação hospitalar. Os procedimentos mais demandados incluem trocas de dispositivos e administração de medicamentos.
O relacionamento com familiares e planos de saúde é complexo, envolvendo conflitos de interesse entre as partes. A enfermagem também é responsável pelo atendimento em regime de plantão, inclusive noturno. A educação e o treinamento são processos permanentes, uma vez que o atendimento domiciliar tem peculiaridades não abordadas na formação acadêmica e técnica. A maioria dos pacientes tem entre 80 e 89 anos (39%), seguida pela faixa etária de 70 a 79 anos, com 20% dos pacientes. Sessenta e cinco por cento dos pacientes são classificados como alta complexidade, o que implica cuidados de enfermagem 24 horas, sendo que 50% apresentam incontinência urinária ou fecal e fazem uso de dieta via gastrostomia. Observa-se que a maioria dos pacientes com demência, oriundos de hospitais, tem gastrostomia, alguns dos quais com indicação discutível. As visitas médicas são sempre acompanhadas pelo enfermeiro, o que é uma prática básica do atendimento multidisciplinar e traz mais benefícios. Cerca de 5% dos pacientes necessitam de ventilação mecânica, o que implica acompanhamento diário de fisioterapeuta e constante intervenção da enfermagem na supervisão de secreções e funcionalidade da cânula de traqueostomia, que, quando afetada, é substituída em domicílio por um médico experiente. A vigilância de quadros infecciosos é intensa, pois as doenças crônicas constituem um importante fator de risco para infecções, especialmente dos sistemas urinário e respiratório. A dificuldade em obter apoio laboratorial e radiológico imediato leva à adoção de antimicrobianos de largo espectro para evitar a deterioração ou re-hospitalização. Os antibióticos mais utilizados são quinolonas injetáveis, carbapenemas, penicilinas potencializadas (amoxicilina com clavulanato) e cefalosporinas de 2ª e 3ª geração. A morte em domicílio ocorre principalmente em pacientes sob cuidados paliativos, com a família preparada para enfrentar o óbito, evitando a hospitalização equivocada.
As peculiaridades do Home Care demandam uma atuação complexa e variada do enfermeiro.
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